雖然,臨床上以軟骨磨損的程度,把退化性關節炎分成第1到第4期 (如圖 1),但不管是那一期,關節退化主要的症狀都是關節痛與活動障礙;止痛自始就是關節炎治療的主要標的,一直到無法有效止痛,也無法改善關節障礙時 (如已進入第3期末或第4期),才以手術置換人工關節來治療。

 

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70年代尹起,對關節炎的止痛,普遍的使用各種非類固醇消炎止痛劑(NSAIDs)。初始,病人、醫師雙方都很滿意;但90年代後,NSAIDs長期使用的副作用 像是 可能發生胃、十二指場潰瘍出血、穿孔,也可能使腎功能受損,使凝血機能變壞 (易瘀青),也有較高的中風或心肌梗塞的風險,被瞭解之後,如何用藥 有療效又少副作用,自然就成為治療關節炎重要考量。

針對此,世界衛生組織(WHO) 及 美國食品藥物管理局(FDA),
定期都會對包括嗎啡在內的止痛藥,作出檢討及指引;對不同階段的疼痛,作出階梯式止痛用藥(含輔助藥) 的建議。這項指引已成臨床上疼痛控制 (即 止痛) 的圭臬。

疼痛是主觀的感受,有個人差異性,也混雜著文化、價值觀、心理因素與生活經驗,很難有個準。對疼痛,臨床上必須要有一個客觀的標準,作為用藥的指引; 準此,
WHO的「世界疼痛管理小組」(WPMG) 設計了VAS疼痛評估表,以疼痛的臉譜,讓病人打自己的疼痛分數 (0~10分疼痛度),簡單實用,使「痛」有共同的語言,也讓疼痛用藥得以統合、規範。

關節的退化不會回頭,是慢性病,但並不像 高血壓、糖尿病....,一年365天,天天都要吃藥。退化性關節炎的治療是所謂「症狀治療」;也就是急性發炎時,要積極消炎止痛 (不是痛了吃一次、吃兩次....),但症狀一緩解,應即停藥,改著重於關節的保健。這個原則,醫師本身當然要能夠真正掌握病程拿捏得當,也要讓病人瞭解與合作,庶幾才能開出合宜的止痛藥。


以退化性膝關節為例;初期可能只是前膝痛,只是關節內壓力升高,事實上還不算退化,治療上,通常只要指導病人冰敷、作四頭肌的持久伸展,以達到關節內減壓即可,甚至還可回復正常,如須用藥,普拿疼即以足夠。但設若軟骨已磨損(1至2期末 VAS 4-6/10),則須以普拿疼、非類固醇消炎止痛劑(NSAIDs)才能奏效;到軟骨磨損厲害,中重度的疼痛 (3期以後 VAS >7/10),則除NSAIDs消炎外,往往還須增加弱鴉片類止痛劑及輔助劑,但不增加NSAIDs劑量,視效果而調節。

國人或因鴉片戰爭的陰影,普遍對鴉片類止痛劑杯弓蛇影、敬謝不敏;猶記我在華大上班時,初始亦對同儕醫師「大方」使用鴉片類止痛劑,感到不解,但很快就領悟到階梯式止痛用藥的真諦。事實上,鴉片類止痛劑不僅沒有上述NSAIDs的副作用,且止痛效果良好,又可阻斷疼痛的放大效應 (即 疼痛敏感化) 及 疼痛的慢性化(即 慢性疼痛病),是很好的止痛藥;至於眾所關注的成癮問題,在美國及歐洲的研究都顯示,鴉片類止痛劑 (如 嗎啡、可待因..) 的成癮性,遠遠低於古柯鹼 (Cocaine)、大麻 或安非他命,只要在醫囑下正常使用,是安全的。

由於人口老化,退化性關節炎患者日增,有些患者囿於高齡或內科的疾病,麻醉、手術風險高;而醫師或病人又害怕NSAIDs的副作用,不敢充分用藥,沒法止痛,讓病人長期「禁錮」在疼痛裡;這樣的苦,一是沒有必要,二是可以避免的!只要拿捏並遵守指引用藥,則大可改善病人的關節痛,讓病人過品質好一點的日子,這樣,豈不醫師與病人都雙贏了?

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